Подмосковный фонд ОМС не смог взыскать с Владимирской области полмиллиарда рублей за плановую помощь

Арбитражный суд Владимирской области вынес решение по делу, отказав Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области в удовлетворении исковых требований к ТФОМС Владимирской области. Изначально истец требовал взыскать с ответчика задолженность в размере более 511 миллионов рублей за медицинскую помощь, оказанную жителям Владимирской области в медучреждениях Подмосковья в период с мая 2019 года по июнь 2021 года. В ходе разбирательства сумма иска была скорректирована до 510 485 321 рубля 90 копеек в связи с частичным погашением долга.

В судебном заседании представители ТФОМС Московской области настаивали на том, что оплатили лечение иногородних пациентов по действовавшим на тот момент правилам ОМС, после чего направили коллегам исправленные счета с актами проведённых медико-экономических экспертиз, которые, по их мнению, должны были быть оплачены в безусловном порядке. Однако ответчик иск не признал, пояснив, что спорные случаи были обоснованно отклонены от оплаты, поскольку медицинская помощь носила плановый характер и оказывалась за пределами Владимирской области при отсутствии у пациентов соответствующих направлений лечащего врача, выданных согласно установленному порядку.

Суд, изучив материалы дела и привлекая в качестве третьего лица Федеральный фонд ОМС, поддержавшего позицию ответчика, пришёл к выводу, что по большинству спорных случаев такие направления у пациентов отсутствовали вовсе либо были выданы ненадлежащими лицами, например, медицинским центром, который в тот период не имел права работать в системе ОМС. Суд подчеркнул, что проведение экспертиз качества медицинской помощи не может легитимировать оказание помощи, изначально осуществлённой с грубым нарушением порядка её организации. Отсутствие направления является самостоятельным и неустранимым условием, делающим невозможным возмещение расходов за счёт средств обязательного медицинского страхования. Частичная оплата, произведённая ответчиком по некоторым случаям после предоставления корректных документов, не свидетельствует о признании долга в остальной части.

В итоге, руководствуясь нормами федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан» и «Об обязательном медицинском страховании», суд признал требования ТФОМС Московской области необоснованными. Решение суда, подписанное судьёй М.В. Петрухиным, может быть обжаловано в апелляционной инстанции в месячный срок. Обе стороны освобождены от уплаты госпошлины.